2003年，首個EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）——吉非替尼獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)，隨后卻因后續(xù)數(shù)據(jù)顯示無法延長患者生存而撤回；2009年，IPASS研究首次揭示了EGFR-TKIs作為一線治療與EGFR基因突變患者的相關(guān)性，隨后的研究也僅針對EGFR突變并證實在這類晚期NSCLC患者中，EGFR-TKIs療效優(yōu)于一線化療（圖1）?；谶@些結(jié)果，吉非替尼、厄洛替尼也獲批用于EGFR突變NSCLC的一線治療。如今EGFR突變檢測已成為全球大多數(shù)腫瘤中心的臨床常規(guī)檢測。此后針對一代EGFR-TKIs治療后耐藥的二代、三代EGFR-TKIs也被設(shè)計以針對繼發(fā)耐藥的分子機(jī)制為主，以EGFR T790M突變最為常見，并在不同的突變位點人群中表現(xiàn)出不同的治療活性（圖2）。

從最初的不篩選患者使用化療方案治療，到根據(jù)臨床特征選擇患者進(jìn)行靶向治療，再到根據(jù)“可治療”基因狀態(tài)篩選患者有針對性選擇靶向甚至是多方案聯(lián)合治療，雖然縮小了治療適應(yīng)人群，但是針對特定人群不管是藥物反應(yīng)率（Response Rate）還是總生存期（Overall Survival）都有顯著提高（圖3）

EGFR-TKIs的耐藥機(jī)制分為四類：1）EGFR耐藥突變，如T790M突變，可消除吉非替尼或厄洛替尼的活性卻不減弱受體激酶活性；2）旁路信號通路激活；3）組織病理學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樾〖?xì)胞肺癌；4）上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）。其中EGFR T790M突變最為常見，約為50%。明確耐藥機(jī)制是為耐藥患者制定后續(xù)靶向治療方案的必備條件。

研究顯示，腫瘤的時間及空間異質(zhì)性在EGFR-TKIs耐藥機(jī)制中的作用極其重要。不同的耐藥機(jī)制可以表現(xiàn)為治療前已經(jīng)存在的突變克隆或者長期治療過程中逐漸凸顯的突變克隆，即時間異質(zhì)性；也可以表現(xiàn)在同一患者不同病灶中，即空間異質(zhì)性（圖4）。

  第三代EGFR-TKIs針對T790M突變NSCLC的有效性，促進(jìn)了對EGFR-TKIs繼發(fā)耐藥患者重復(fù)活檢的研究。但是重復(fù)活檢對用于明確耐藥機(jī)制的應(yīng)用仍存在挑戰(zhàn)，因腫瘤部位或個人意愿因素使得部分患者無法實現(xiàn)重復(fù)活檢。盡管在近期某項評價血漿檢測T790M突變的研究中，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測與組織活檢一致性僅61%，但另有35%患者被檢出T790M陽性，這說明某種程度上ctDNA檢測可以抵消腫瘤異質(zhì)性的影響。

ctDNA檢測在臨床上可應(yīng)用到四個層面：1）作為無法獲取組織時的替代；2）ctDNA中EGFR突變狀態(tài)的動態(tài)變化可能提示腫瘤病情變化和預(yù)后；3）動態(tài)監(jiān)測治療過程中耐藥突變T790M的出現(xiàn)與否；4）用于探索第三代EGFR-TKIs繼發(fā)耐藥機(jī)制。

關(guān)于ctDNA的檢測方法五花八門，檢測準(zhǔn)確性參差不齊，敏感性和特異性浮動較大（圖5）。ARMS技術(shù)特異性高，但敏感性使其臨床應(yīng)用受限；數(shù)字PCR和NGS敏感性和特異性高，但仍需要繼續(xù)積累技術(shù)經(jīng)驗及臨床數(shù)據(jù)。如果能解決敏感性與特異性的問題，ctDNA的無創(chuàng)、簡便的優(yōu)勢將使其在腫瘤治療監(jiān)測過程中扮演重要角色。

無論是靶向抑制劑的選擇還是耐藥后治療方案制定都與靶基因狀態(tài)密切相關(guān)，因此治療之前明確“可靶向”基因的狀態(tài)對于腫瘤患者來說至關(guān)重要。如今，隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念的興起，腫瘤相關(guān)的可檢測基因紛涌而出，各種基因檢測套餐層出不窮，尤其是NSCLC。對于NSCLC患者來說，究竟哪些基因才是在治療前真正需要且必要被檢測的呢？

近期，美國癌癥聯(lián)盟（NCCN）發(fā)布了2017版NSCLC臨床實踐指南，新版NCCN指南在晚期NSCLC治療流程及一線治療進(jìn)展后的處理上都體現(xiàn)出靶向診療在NSCLC上的新進(jìn)展。

晚期NSCLC治療前應(yīng)檢測EGFR/ALK/ROS1

隨著ROS1基因融合靶向藥物臨床取得了振奮人心的研究結(jié)果， FDA于今年3月批準(zhǔn)了克唑替尼用于治療ROS1陽性的轉(zhuǎn)移性NSCLC，為NSCLC治療帶來了新的選擇?；诖耍?017版NCCN指南首次將ROS1基因融合檢測納入晚期NSCLC一線治療流程中，明確了NSCLC治療前應(yīng)檢測EGFR/ALK/ROS1單個基因狀態(tài)的臨床要求（圖6）。

一代EGFR-TKIs一線治療后繼發(fā)耐藥機(jī)制中，T790M突變約占50%，第三代EGFR-TKIs問世標(biāo)志著EGFR T790M突變的NSCLC繼發(fā)耐藥患者的后續(xù)治療有了突破性進(jìn)展。2015年11月FDA加速批準(zhǔn)了Osimertinib（AZD9291）用于治療EGFR T790M突變的、在EGFR TKI治療時或治療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性NSCLC。因此，2017版NCCN指南推薦EGFR-TKIs一線治療進(jìn)展后應(yīng)檢測T790M突變，且當(dāng)組織活檢標(biāo)本不可獲取時可考慮選用血漿標(biāo)本進(jìn)行檢測（圖7）。

基因檢測技術(shù)日新月異，不同技術(shù)在不同的應(yīng)用場景中各有優(yōu)劣，因此應(yīng)充分考慮腫瘤中基因變異的稀有性、異質(zhì)性等特點，針對被檢標(biāo)本性質(zhì)及被檢基因數(shù)量等因素，選擇最合適的檢測技術(shù)。NSCLC靶基因眾多，突變豐度跨度大，ARMS法靈敏度高、快速準(zhǔn)確，能覆蓋現(xiàn)有臨床確證的絕大部分基因，是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的技術(shù)。

同時，對于醫(yī)生及患者而言，基因檢測結(jié)果的準(zhǔn)確和可靠尤為重要，因此應(yīng)選擇經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）審批上市的產(chǎn)品。

艾德生物專注于腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療分子診斷領(lǐng)域，基于自主研發(fā)的ADx-ARMS?核心技術(shù)研發(fā)的針對EGFR、ALK、ROS1、KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA等基因的13種目前在腫瘤基因檢測領(lǐng)域最重要的單檢或聯(lián)檢試劑產(chǎn)品率先獲得CFDA《醫(yī)療器械注冊證》和歐盟CE認(rèn)證。

EMQN質(zhì)評：艾德生物系列產(chǎn)品連續(xù)三年使用率蟬聯(lián)第一

2014-2016年，艾德生物在歐洲分子基因診斷質(zhì)量聯(lián)盟（EMQN）的室間質(zhì)評活動中，憑借其優(yōu)異的產(chǎn)品性能及廣泛的使用范圍，獲得應(yīng)用單位的高度認(rèn)可，產(chǎn)品使用率連續(xù)三年保持第一！

今年1月，艾德生物自主研發(fā)的EGFR/ALK/ROS1基因突變聯(lián)合檢測試劑盒獲得CFDA《醫(yī)療器械注冊證》，是國內(nèi)唯一獲批可同時檢測EGFR、ALK、ROS1三基因的試劑產(chǎn)品。基于廣泛應(yīng)用的PCR平臺及升級的檢測技術(shù)，該試劑盒操作更加簡便、快捷，且適用新鮮組織及活檢、細(xì)胞學(xué)等小標(biāo)本。配套艾德生物DNA/RNA共提取試劑產(chǎn)品，當(dāng)天即可完成從核酸提取、上機(jī)檢測到出具報告的全部流程，大大縮短臨床診療等待時間，為NSCLC臨床診療真正實現(xiàn)EGFR/ALK/ROS1三基因同步檢測。

2015年12月發(fā)表的《非小細(xì)胞肺癌血液EGFR基因突變檢測中國專家共識》作為中國首個相關(guān)專家共識，規(guī)范了中國肺癌患者血液EGFR突變檢測，明確建議：1）使用專用常溫采血管采集全血；2）采用國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的、大容量血漿游離DNA分離試劑盒；3）檢測方法必須使用經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測試劑盒，目前最常用的方法仍是ARMS法。

基于ADx-ARMS?技術(shù)，艾德生物研發(fā)的EGFR基因突變檢測試劑盒是目前國內(nèi)唯一一個獲CFDA批準(zhǔn)可用于臨床血液EGFR檢測的ARMS法檢測試劑盒。配套艾德專用常溫采血管及循環(huán)DNA提取試劑盒（4mL血漿上樣），完全符合專家共識建議，為臨床提供血液EGFR檢測標(biāo)準(zhǔn)化解決方案。