2003年，首個EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）——吉非替尼獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準，隨后卻因后續(xù)數據顯示無法延長患者生存而撤回；2009年，IPASS研究首次揭示了EGFR-TKIs作為一線治療與EGFR基因突變患者的相關性，隨后的研究也僅針對EGFR突變并證實在這類晚期NSCLC患者中，EGFR-TKIs療效優(yōu)于一線化療（圖1）?；谶@些結果，吉非替尼、厄洛替尼也獲批用于EGFR突變NSCLC的一線治療。如今EGFR突變檢測已成為全球大多數腫瘤中心的臨床常規(guī)檢測。此后針對一代EGFR-TKIs治療后耐藥的二代、三代EGFR-TKIs也被設計以針對繼發(fā)耐藥的分子機制為主，以EGFR T790M突變最為常見，并在不同的突變位點人群中表現出不同的治療活性（圖2）。

從最初的不篩選患者使用化療方案治療，到根據臨床特征選擇患者進行靶向治療，再到根據“可治療”基因狀態(tài)篩選患者有針對性選擇靶向甚至是多方案聯合治療，雖然縮小了治療適應人群，但是針對特定人群不管是藥物反應率（Response Rate）還是總生存期（Overall Survival）都有顯著提高（圖3）

EGFR-TKIs的耐藥機制分為四類：1）EGFR耐藥突變，如T790M突變，可消除吉非替尼或厄洛替尼的活性卻不減弱受體激酶活性；2）旁路信號通路激活；3）組織病理學轉變?yōu)樾〖毎伟?）上皮-間質轉化（EMT）。其中EGFR T790M突變最為常見，約為50%。明確耐藥機制是為耐藥患者制定后續(xù)靶向治療方案的必備條件。

研究顯示，腫瘤的時間及空間異質性在EGFR-TKIs耐藥機制中的作用極其重要。不同的耐藥機制可以表現為治療前已經存在的突變克隆或者長期治療過程中逐漸凸顯的突變克隆，即時間異質性；也可以表現在同一患者不同病灶中，即空間異質性（圖4）。

  第三代EGFR-TKIs針對T790M突變NSCLC的有效性，促進了對EGFR-TKIs繼發(fā)耐藥患者重復活檢的研究。但是重復活檢對用于明確耐藥機制的應用仍存在挑戰(zhàn)，因腫瘤部位或個人意愿因素使得部分患者無法實現重復活檢。盡管在近期某項評價血漿檢測T790M突變的研究中，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測與組織活檢一致性僅61%，但另有35%患者被檢出T790M陽性，這說明某種程度上ctDNA檢測可以抵消腫瘤異質性的影響。

ctDNA檢測在臨床上可應用到四個層面：1）作為無法獲取組織時的替代；2）ctDNA中EGFR突變狀態(tài)的動態(tài)變化可能提示腫瘤病情變化和預后；3）動態(tài)監(jiān)測治療過程中耐藥突變T790M的出現與否；4）用于探索第三代EGFR-TKIs繼發(fā)耐藥機制。

關于ctDNA的檢測方法五花八門，檢測準確性參差不齊，敏感性和特異性浮動較大（圖5）。ARMS技術特異性高，但敏感性使其臨床應用受限；數字PCR和NGS敏感性和特異性高，但仍需要繼續(xù)積累技術經驗及臨床數據。如果能解決敏感性與特異性的問題，ctDNA的無創(chuàng)、簡便的優(yōu)勢將使其在腫瘤治療監(jiān)測過程中扮演重要角色。

無論是靶向抑制劑的選擇還是耐藥后治療方案制定都與靶基因狀態(tài)密切相關，因此治療之前明確“可靶向”基因的狀態(tài)對于腫瘤患者來說至關重要。如今，隨著“精準醫(yī)學”概念的興起，腫瘤相關的可檢測基因紛涌而出，各種基因檢測套餐層出不窮，尤其是NSCLC。對于NSCLC患者來說，究竟哪些基因才是在治療前真正需要且必要被檢測的呢？

近期，美國癌癥聯盟（NCCN）發(fā)布了2017版NSCLC臨床實踐指南，新版NCCN指南在晚期NSCLC治療流程及一線治療進展后的處理上都體現出靶向診療在NSCLC上的新進展。

晚期NSCLC治療前應檢測EGFR/ALK/ROS1

隨著ROS1基因融合靶向藥物臨床取得了振奮人心的研究結果， FDA于今年3月批準了克唑替尼用于治療ROS1陽性的轉移性NSCLC，為NSCLC治療帶來了新的選擇?；诖耍?017版NCCN指南首次將ROS1基因融合檢測納入晚期NSCLC一線治療流程中，明確了NSCLC治療前應檢測EGFR/ALK/ROS1單個基因狀態(tài)的臨床要求（圖6）。

一代EGFR-TKIs一線治療后繼發(fā)耐藥機制中，T790M突變約占50%，第三代EGFR-TKIs問世標志著EGFR T790M突變的NSCLC繼發(fā)耐藥患者的后續(xù)治療有了突破性進展。2015年11月FDA加速批準了Osimertinib（AZD9291）用于治療EGFR T790M突變的、在EGFR TKI治療時或治療后進展的轉移性NSCLC。因此，2017版NCCN指南推薦EGFR-TKIs一線治療進展后應檢測T790M突變，且當組織活檢標本不可獲取時可考慮選用血漿標本進行檢測（圖7）。

基因檢測技術日新月異，不同技術在不同的應用場景中各有優(yōu)劣，因此應充分考慮腫瘤中基因變異的稀有性、異質性等特點，針對被檢標本性質及被檢基因數量等因素，選擇最合適的檢測技術。NSCLC靶基因眾多，突變豐度跨度大，ARMS法靈敏度高、快速準確，能覆蓋現有臨床確證的絕大部分基因，是目前臨床應用最為廣泛的技術。

同時，對于醫(yī)生及患者而言，基因檢測結果的準確和可靠尤為重要，因此應選擇經國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）審批上市的產品。

艾德生物專注于腫瘤精準醫(yī)療分子診斷領域，基于自主研發(fā)的ADx-ARMS?核心技術研發(fā)的針對EGFR、ALK、ROS1、KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA等基因的13種目前在腫瘤基因檢測領域最重要的單檢或聯檢試劑產品率先獲得CFDA《醫(yī)療器械注冊證》和歐盟CE認證。

EMQN質評：艾德生物系列產品連續(xù)三年使用率蟬聯第一

2014-2016年，艾德生物在歐洲分子基因診斷質量聯盟（EMQN）的室間質評活動中，憑借其優(yōu)異的產品性能及廣泛的使用范圍，獲得應用單位的高度認可，產品使用率連續(xù)三年保持第一！

今年1月，艾德生物自主研發(fā)的EGFR/ALK/ROS1基因突變聯合檢測試劑盒獲得CFDA《醫(yī)療器械注冊證》，是國內唯一獲批可同時檢測EGFR、ALK、ROS1三基因的試劑產品?；趶V泛應用的PCR平臺及升級的檢測技術，該試劑盒操作更加簡便、快捷，且適用新鮮組織及活檢、細胞學等小標本。配套艾德生物DNA/RNA共提取試劑產品，當天即可完成從核酸提取、上機檢測到出具報告的全部流程，大大縮短臨床診療等待時間，為NSCLC臨床診療真正實現EGFR/ALK/ROS1三基因同步檢測。

2015年12月發(fā)表的《非小細胞肺癌血液EGFR基因突變檢測中國專家共識》作為中國首個相關專家共識，規(guī)范了中國肺癌患者血液EGFR突變檢測，明確建議：1）使用專用常溫采血管采集全血；2）采用國家藥監(jiān)部門批準的、大容量血漿游離DNA分離試劑盒；3）檢測方法必須使用經CFDA批準的檢測試劑盒，目前最常用的方法仍是ARMS法。

基于ADx-ARMS?技術，艾德生物研發(fā)的EGFR基因突變檢測試劑盒是目前國內唯一一個獲CFDA批準可用于臨床血液EGFR檢測的ARMS法檢測試劑盒。配套艾德專用常溫采血管及循環(huán)DNA提取試劑盒（4mL血漿上樣），完全符合專家共識建議，為臨床提供血液EGFR檢測標準化解決方案。